Verseuchte Infusionslösungen: Uniklinik trifft keine Schuld am Tod der Babys
VON NILS DIETRICH - zuletzt aktualisiert: 27.08.2010 - 11:47Mainz (RPO). Der Tod der drei Säuglinge in der Mainzer Uniklinik ist nicht auf einen Fehler des Krankenhauspersonals zurückzuführen. Die Verkeimung fand noch vor der Herstellung der Infusionslösung statt. Schuld ist eine defekte Flasche.
Das Rätselraten um den Tod der drei Babys aus der Mainzer Uniklinik hat ein Ende. Die ohnehin schwer erkrankten Säuglinge waren an einer mit einem Darmbakterium verseuchten Infusion gestrorben. Fieberhaft hatten Klinikleitung und Ermittlungsbehörden nach der Ursache für diesen tödlichen Fehler gesucht. Schon nach kurzer Zeit waren sich die Verantwortlichen sicher, dass die Verkeimung nicht auf der Station des Krankenhauses stattgefunden haben könne.
Selbst Experten standen vor einem Rätsel. Zunächst rückte die Krankenhausapotheke in den Fokus. Dort werden verschiedene Lösungen zu einer individuellen Infusion zusammengestellt. Dieser Prozess läuft in einem Reinraum unter Bedingungen ab, die mit einem Operationssaal zu vergleichen sind.
Diese Option schied jedoch aus. Nach dem Zwischenergebnis der Untersuchungen an der Universität Bonn wurden am gesamten Ausgangsmaterial der Uniklinik zur Herstellung der Nährlösung keine Darmbakterien gefunden, erklärte der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth am Freitag auf einer Pressekonferenz. Auch das Schlauchsystem, über das die Mischung der Infusionen abläuft und das als potenzieller Schwachpunkt galt, war nicht belastet. Es sei auszuschließen, dass der Inhalt der Flasche in der Apotheke verschmutzt worden sei. Auch eine Kontaminierung beim Hersteller des Inhalts der Flasche sei unwahrscheinlich.
"In dieser Flasche wurden die Keime, um die es geht, nachgewiesen", sagte Mieth. Tatsächlich handelt es sich um einen Materialfehler einer Flasche, die eigentlich als bruchsicher gilt. Dies war jedoch nicht der Fall, so dass es hier zu der letztlich tödlichen Verkeimung kommen konnte - lange vor dem Herstellungsprozess der späteren Infusionslösung. Vermutlich sei die Flasche während des Transport beschädigt worden. Dann seien die Bakterien in die Flüssigkeit gelangt.
Dann nahm die Tragödie ihren Lauf: Am Freitag vergangener Woche erhielten zehn Babys und ein älteres Kind die verunreinigte Nährlösung. In ihren Blutkreislauf gelangten die Darmbakterien Escherichia hermannii und Enterobacter cloacae. Am Samstag starben zwei Säuglinge mit schweren Grunderkrankungen im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik. Am Montagabend starb das dritte Baby. Die einzig gute Nachricht: Die anderen vier Kinder mit zunächst kritischem Zustand sind nicht mehr in Lebensgefahr.
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