Kommt es zu einem Anschlag, bedeutet das vor allem für die Einsatzkräfte einen Ausnahmezustand. Einsatzleiter sprechen von einem Massenanfall von Verletzten (Manv), also einer Situation in der sehr viele Verletzte gleichzeitig versorgt werden müssen. Auf dem Berliner Weihnachtsmarkt hat der Einsatz gut funktioniert. Feuerwehr und Sanitäter konnten alle Verletzten schnell abtransportieren, und es gab keine Zwischenfälle bei der Versorgung.

Ganz anders hätte die Situation ausgehen können, wenn es sich bei dem Attentat um einen Bombenanschlag gehandelt hätte. Der Grund ist einfach: Die meisten Mediziner lernen weder im Studium noch in der alltäglichen Praxis, wie Schuss- und Explosionsverletzungen behandelt werden müssen. Ein bundesweites Problem, das laut den Experten dringend angegangen werden müsste. In Berlin, Köln und Bochum wurden deshalb erste Fortbildungen für Chirurgen angeboten. In Düsseldorf allerdings scheint bislang niemand die Notwendigkeit zu erkennen.

Was man aus den Ereignissen am 13. November in Paris lernen kann

Dabei würde es reichen, sich die Ereignisse in Paris am 13. November 2015 in Erinnerung zu rufen: Innerhalb von drei Stunden verwandelten sieben Terroristen die Stadt in einen Kriegsschauplatz. 30 Minuten lang verübten sie Anschläge in der Nähe des Nationalstadions und in mehreren Restaurants der Innenstadt. In der Konzerthalle Bataclan ging der Angriff in eine Geiselnahme mit Schießerei über, die erst nach Mitternacht von der Polizei gewaltsam beendet wurde.

Feuerwehr und Rettungskräfte versuchten, teils im Kugelhagel, zu helfen. 40 Krankenhäuser wurden für über 250 Patienten in Bereitschaft versetzt. Die meisten Patienten hatten Explosions- oder Schusswunden erlitten. Ein Drittel war so schwer verletzt, dass sie sofort in den Operationssaal gebracht oder sogar wiederbelebt werden mussten. Remy Nizard, Chefchirurg des Krankenhauses Larboisiere, sprach später von einer "Chirurgie des Krieges".

Eine Terroranschlag sei für die Mediziner eine ganz andere Situation als eine Massenkarambolage, ein Zugunglück oder der Einsturz eines Hochhauses, sagt Benedikt Friemert, Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Bundeswehrkrankenhaus Ulm und Vorsitzender der AG Einsatz- Katastrophen und Taktische Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. "Ein Problem ist, dass man in dieser Situation nie weiß, ob der Anschlag vorbei ist, oder ob da noch etwas kommt. Das bedeutet für die Krankenhäuser auch, dass sie nie wissen, wie viele Patienten eingeliefert werden." Terroristen würden manchmal abwarten, bis Einsatzkräfte an den Unfallort kommen, und dann einen zweiten Anschlag verüben.

Bei militärischen Auslandseinsätzen müssen Sanitätsoffiziere der Bundeswehr lernen, wie man einen Verblutenden aus einer gefährlichen Situation holt. In Deutschland verfügten die wenigsten Sanitäter oder Ärzte über diese Erfahrung. In Paris hatten außerdem viele Rettungswagen Polizeischutz, und in die Kliniken kam aus Sicherheitsgründen nur, wer einen entsprechenden Ausweis hatte oder als Patient eingestuft wurde.

Die Leistung der Krankenhäuser in und um Paris wird bis heute weltweit als Vorbild für die medizinische Versorgung nach Terroranschlägen gesehen. Aber die Einsatzkräfte waren auch vorbereitet. Seit dem Bombenanschlagen auf die Zeitschrift Charlie Hebdo werden solche Szenarien regelmäßig geübt. Das letzte Mal sogar am Morgen des 13. November in Paris.

Kein Konzept für Anschläge?

In Deutschland entscheidet jede Stadt selbst, wie das Notfallkonzept der Feuerwehr im Detail aussieht - und somit auch, wie viel geübt wird.

Die Kölner Feuerwehr hat deshalb bereits 2008 entschieden, das Manv-Konzept an einen Terrorfall anzupassen. "Wir üben seit den Anschlägen in Madrid und London Szenarien mit Schuss- und Explosionswunden und beziehen dabei auch immer die Krankenhäuser ein", sagt Alexander Lechleuthner, Chirurg und medizinischer Leiter der Feuerwehr in Köln. "Das größere Problem ist für uns die Masse an Verletzten, die bei einem Terroranschlag auf einmal zu bewältigen wäre."

In Düsseldorf ist die Feuerwehr gelassener: "Manv ist Manv", sagt Heinz Engels, Pressesprecher der Feuerwehr, "da ist es für uns erst einmal egal, ob es sich um einen Terroranschlag handelt oder um ein Zugunglück". Übungen finden in Düsseldorf einmal im Jahr statt. Jedes Mal wird laut Engels ein anderes Szenario durchgespielt. "Mal in Zusammenarbeit mit dem Flughafen. Mal simulieren wir einen Busunfall."

Das Konzept "Manv" gab es in Deutschland bereits vor den Anschlägen der vergangenen zwei Jahre. Es greift immer dann, wenn ein Unglück mit vielen Verletzten passiert - inzwischen auch im Falle eines Anschlags. In Düsseldorf ginge demnach im Ernstfall zunächst ein Anruf bei der Feuerwehr ein, weil sie eingeklemmte Personen befreit, die erste medizinische Versorgung übernimmt und Patienten für die Fahrt ins Krankenhaus vorbereitet.

Droht Gefahr, etwa durch Angreifer, wird zudem je ein Feuerwehrmann und ein Polizist in die jeweils andere Einsatzleitung entsendet, um gemeinsam Entscheidungen zu koordinieren. Nachdem die Lage eingeschätzt ist, informiert die Feuerwehr die Krankenhäuser. "Die haben ebenfalls eigene Einsatzpläne, in denen festgelegt ist, wie kurzfristig die Aufnahme- und Behandlungsmöglichkeiten erhöht werden können", sagt Engels. In welches Krankenhaus ein Patient gebracht wird, hängt von der Art seiner Verletzung ab. Und genau darin besteht das größte Problem: "Während die Ärzte in Deutschland viel Übung bei der Behandlung von Verletzungen aus Bus- und Zugunglücken haben, kommen Schuss- und Explosionswunden kaum vor", sagt Friemert.

Deutsche Mediziner behandeln nur selten Kriegsverletzungen

In Düsseldorf rückt die Feuerwehr laut Sprecher Engels achtmal im Jahr wegen Schussverletzungen aus. In Köln sind es etwa 30 Fälle, sagt der medizinische Leiter Lechleutner. "Wenn Sie sich jetzt mal die Anzahl der Ärzte überlegen, die es in Köln und Düsseldorf gibt, wird schnell klar, dass kaum ein Mediziner solche Verletzungen je behandelt - schon gar nicht mehrfach", sagt Friemert.

In den drei größten Düsseldorfer Notfallkliniken sieht man trotzdem keinen Handlungsbedarf. "Sowohl die medizinische Versorgung von Schussverletzungen als auch Verletzungen durch Explosionen können als Ur-Domäne der Unfallchirurgie betrachtet werden. Selbstverständlich sind die Fachärzte für Unfallchirurgie dafür ausgebildet, solche Verletzungen zu versorgen, und tun das auch regelmäßig", zitiert die Sprecherin des Universitätsklinikums Düsseldorf den leitenden Oberarzt der Klinik für Unfall- und Handchirurgie gegenüber unserer Redaktion. Weiterbildungen seien deshalb nicht nötig. Ein ausführliches Gespräch zum Thema wird von der Klinik abgelehnt.

Auch das Evangelische Krankenhaus bestätigt, dass seine Ärzte keine entsprechenden Fortbildungen wahrnehmen. Beim Marien-Hospital heißt es: "Schuss- und Explosionsverletzungen gehören bei uns zu den seltenen Ausnahmen im Unfallgeschehen. Deshalb werden den Ärzten in unserer Einrichtung keine spezifischen Fortbildungen angeboten." Eine Übung für den Terrorfall wird in keinem der Krankenhäuser durchgeführt. Aussagen, die viele Fragen aufwerfen. Vor allem, weil die Behandlung entsprechender Wunden laut Friemert tatsächlich weder in der Studentischen Ausbildung noch in der Weiterbildungsordnung zum Chirurgen vorgesehen ist.

Hätte der Schützenkönig von Marsberg gerettet werden können?

Welche Konsequenzen das haben kann, zeigt laut Markus Wenning, geschäftsführender Arzt der Ärztekammer Westfalen Lippe, der Todesfall eines Schützenkönigs in Marsberg im Juli 2015. "Wenn die Ärzte damals genau gewusst hätten, wie man mit entsprechenden Verletzungen umgeht, hätte er vermutlich überleben können", sagt Wenning. Damals waren wurden zum Auftakt des Schützenfestes Kanonen abgefeuert. Zwei der Geschosse hielten dem Druck aber nicht stand. Eines der mit Wucht nach hinten weggeschleuderten Metallteile traf den Schützenkönig in den Bauch. Er stirbt an seinen Verletzungen. "Um solche Verletzungen zu behandeln, braucht man die entsprechende Erfahrung", sagt Wenning.

Was dagegen vielfach geübt wird, ist die Behandlung von Verletzungen bei Zugunglücken, Flugzeugabstürzen oder Busunfällen. "Dabei kommt es aber hauptsächlich zu stumpfen Verletzungen durch umgefallene Gegenstände", sagt der Unfallchirurg Friemert. "Also Schädel-Hirn-Traumata, innere Blutungen oder Knochenbrüche. Das bestätigt auch die Erfahrung aus dem Zugunglück in Eschede im Jahr 1998.

Das passiert bei Explosionsverletzungen

Bei einer Explosion muss der Körper allerdings deutlich schwierigere Verletzungen überstehen. Mediziner sprechen hier von fünf Phasen: Erst entsteht eine Druckwelle, die so stark ist, dass sie das Trommelfell oder die Lunge zerreißen kann. Oftmals entstehen dadurch auch Verletzungen in den inneren Organen und Schädel-Hirn-Traumata. Mit der Druckwelle durch die Luft gewirbelt werden Schrauben, Steine oder Glasscherben, die einen Menschen an verschiedenen Stellen treffen können. Es kommt zu Schnittwunden, Augenverletzungen und Platzwunden.

Dann wird der Betroffene selbst durch die Gegend geschleudert und prallt irgendwo auf. Die Folge können stumpfe Verletzungen wie Knochenbrüche und eine Blockierung der Atemwege sein. In Phase vier muss mit Verletzungen durch Hitze gerechnet werden. Teils großflächige Brandwunden entstehen, je nachdem, wie nah sich ein Mensch an der Explosion befindet. Zuletzt kann es sein, dass Chemikalien, radioaktive Stoffe oder auch Knochensplitter in die Opfer hineingesprengt werden. "Man sieht, die Wunden sind deutlich komplexer, die Patienten drohen sehr häufig noch am Unfallort zu verbluten, und es fallen extrem viele Operationen aus verschiedenen Spezialgebieten an", sagt Friemert.

Das fordern Bundeswehrärzte

Tritt so ein Ereignis ein, müssen Ärzte folglich blitzschnell beginnen, zu denken wie im Krieg: Was macht man, wenn zu wenige Ärzte da sind, aber die Zahl der Patienten mit Polytraumata immer weiter zunimmt? "Nicht die abschließende Versorgung der Wunden muss gewährleistet werden, sondern eine Schadensbegrenzung, die dafür sorgt, dass der Patient schnell auf die Intensivstation gebracht werden kann", sagt Robert Schwab, Oberarzt am Bundeswehrkrankenhaus in Koblenz.

Er ist mit knapp 20 Jahren Erfahrung auf Auslandseinsätzen einer der geübtesten Militärchirurgen Deutschlands. "Sowohl im Rettungseinsatz als auch im Krankenhaus geht es darum, lebensrettend zu arbeiten. Der Patient wird also nicht komplett operiert, sondern es werden nur die wichtigsten Maßnahmen ergriffen. Wenn sich die Situation beruhigt hat, wird weitergearbeitet." Aber auch dafür, wie man beispielsweise eine Leber oder Niere, die durch einen Schuß oder eine Explosion gerissen ist, schnell zusammenflickt, brauche es spezielle Erfahrung - und Übung.

Deshalb fordert sowohl die deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, als auch jene für Unfallchirurgie die umfassende Fortbildung von Ärzten für den Katastrophenfall. Außerdem sollen die Krankenhäuser entsprechende Situationen regelmäßig üben. In Berlin, Bochum, Koblenz und auch in Köln haben dieses Jahr im Zuge dieser Initiative bereits erste Fortbildungen für den Terrorfall stattgefunden.

"Allerdings wird meistens nur geübt, was vor der Einlieferung in die Klinik passiert, aber nicht wie damit umzugehen ist, wenn ein Krankenhaus mit Patienten überflutet wird", sagt Friemert. Der Grund: Eine einzige Übung kostet eine Klinik rund 100.000 Euro, die sie aus eigener Tasche bezahlen muss. Denn zum einen können Ärzte und Schwestern in der Zeit nicht behandeln, also kein Geld verdienen. Zum anderen fallen Überstunden an und Materialien wie Verbandszeug und OP-Bedarf werden verbraucht. "Das kann sich eine Klinik nicht einfach so leisten", sagt Friemert.

Seine Empfehlung: Sowohl der Schutz von Rettungskräften und Krankenhäusern als auch die Übungen und Fortbildungen in Kliniken sollten vom Land mitfinanziert werden. Wir reden in solchen Situationen nicht mehr von einem normalen Großeinsatz, sondern von einer Katastrophensituation - und die wiederum ist Ländersache."