In den großen TV-Krankenhausserien fristet die Lungenembolie ein Schattendasein. Jeder hat schon vor ihr gehört, aber telegen ist sie nicht. Anders der Herzinfarkt — den bekommt man regelmäßig auf die Mattscheibe geliefert, auch Schlaganfälle zählen dort zum Standardprogramm. Tatsächlich sind diese beiden die häufigsten Todesursachen im Herz-Kreislauf-System. Auf Platz drei folgt aber schon die Lungenembolie.

Die Sterblichkeit der unbehandelten Lungenembolie (LE) liegt bei 30 Prozent. Das ist nicht wenig. In Sektionsstatistiken tauchen Lungenembolien unerwartet häufig bei Leuten auf, bei denen sie nicht erwartet wurden - wie jetzt beim Politiker Philipp Mißfelder.

In den meisten Fällen lösen sich Teile einer Thrombose in den tiefen Bein- oder in den Beckenvenen, die dann durch die Hohlvene im Körper ins Rechtsherz geschwemmt werden und von dort in die Lungenarterie weiterströmen. Handelt es sich um kleine Emboli (Embolus = kleiner Anteil eines Thrombus), werden sie vom Lungengewebe und dessen raffiniertem System der Gegen-Gerinnung (Fibrinolyse) unschädlich gemacht; jeder Körper produziert das Enzym Plasmin, das Thromben auflösen kann. Größere Emboli hingegen sind hartnäckig und können die Lungenstrombahn blockieren.

"Fast immer durch Atemnot und starke Brustschmerzen, vor allem beim Einatmen", sagt Dierk Rulands, Kardiologe und Intensivmediziner am Franziskus-Krankenhaus in Mönchengladbach. Zudem neigt der Patient zum Husten (der oft trocken ist, aber auch blutig sein kann). Damit gehen Schweißausbrüche, Angst, Unruhe oder Beklemmungsgefühle einher. Nicht selten sieht man gestaute Halsvenen und die bläuliche Verfärbung von Haut und Schleimhäuten als Zeichen des Sauerstoffmangels (Zyanose); am auffälligsten ist die Verfärbung der Lippen und Fingernägel. "Zudem misst man meist einen schnellen Puls", weiß Rulands. In schweren Fällen sackt der Blutdruck massiv ab, bis hin zur plötzlichen Bewusstlosigkeit.

Je nach Größe des Embolus kann der Widerstand, gegen den das Herz anpumpen muss, so hoch sein, dass sich eine sogenannte akute Rechtsherzbelastung ergibt (das akute Cor pulmonale). Das Rechtsherz ist nur begrenzt in der Lage, diese Druckverhältnisse auszugleichen und sich für den Pumpvorgang noch weiter zusammenzuziehen. Die rechte Hauptkammer vergrößert sich und wird zunehmend funktionsunfähig. Das kann zum kardiogenen Schock und bald zum Kreisverlaufversagen mit Todesfolge führen. Denn wenn die Lungenstrombahn blockiert ist, kommt in der Folge auch nur wenig Blut im Linksherz an, welches das Blut in den Körperkreislauf pumpt.

Ja, und zwar nicht wenige. Oft erleiden sie Patienten nach einer größeren Operation, wenn sie bettlägerig oder immobil sind. Rauchende Frauen, die die Pille nehmen, schleppen ebenfalls ein erhöhtes Risiko mit sich. Nicht selten liegt eine vererbbare erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes vor. Oft geht die LE mit einer tiefen Beinvenenthrombose einher, die sich meist, aber nicht immer mit stechendem Schmerz vor allem in der Wade und in der Kniekehle meldet — beide sind nacheinander der Ausdruck derselben Grundproblematik. "In manchen Fällen einer LE wird die tiefe Beinvenenthrombose nicht gefunden. Umgekehrt gilt: Wenn sie nachgewiesen ist, ist die LE nicht weit", sagt Rulands. Tückisch ist, "dass die dramatischen Lungenembolien oft ein paar Wochen nach kleineren Lungenembolien entstehen, die nicht erkannt wurden", sagt Uwe Janssens, Kardiologie und Intensivmediziner am Antonius-Hospital Eschweiler. "Die enden dann nicht selten tödlich."

"Leider ja", sagt Janssens, der die Leitlinien zur Lungenembolie der European Society of Cardiology mitformuliert hat. "Das gilt weniger für die massive Lungenembolie, die sich mit stark gefallenem Blutdruck und Schocksituation äußert. Die kann man gar nicht übersehen." Gefährlicher sei der Graubereich, wenn noch nicht die letzte Sicherheit über eine LE herrsche und etwa auf der Notaufnahmestation im Krankenhaus die Diagnostik nicht präzise zu Ende geführt werde. Zunächst sei das indes weniger problematisch, meint Rulands: "Es kann schon vorkommen, dass ein Arzt nachts die Symptome einer LE als Herzinfarkt deutet, der ja auch wesentlich häufiger vorkommt und sich ähnlich äußert. Aber in beiden Fällen bekommt ein Patient sehr schnell Heparin als adäquate Therapie zur Blutverdünnung."

Ja, vor allem mit dem Herzinfarkt, anfangs auch mit einer Lungenentzündung oder einer Aortendissektion, bei welcher die Innenwand der Hauptschlagader einreißt und ein lebensgefährliches, vom Einriss bedrohtes Aneurysma bildet. Wie lässt sich eine LE nachweisen? Am sichersten sind die Computer-Tomografie und die Lungenszintigrafie, eine nuklearmedizinische Untersuchung. "Bei vielen Fällen von LE hilft auch der Ultraschall des Herzens, entweder einen Thrombus direkt zu entdecken oder die Vergrößerung der rechten Hauptkammer nachzuweisen", sagt Janssens. Laborwerte sind hingegen alles andere als eindeutig. Die berühmten D-Dimere (Spaltprodukte von Fibrin, einem Eiweiß zur Blutgerinnung) taugen zum sicheren Nachweis einer LE kaum. Wenn sie hingegen unauffällig niedrig sind, kann man sich als Arzt in den allermeisten Fällen von der Diagnose der LE verabschieden und muss weitersuchen.

Immer mit Blutverdünnung (Antikoagulation). Bei schwerer LE wird zusätzlich zu Bettruhe und Schmerzmitteln auch Sauerstoff gegeben, häufig kommt der Arzt um eine Schockbehandlung, eventuell sogar eine Beatmung gar nicht herum. Des Weiteren wird das Blutgerinnsel medikamentös aufgelöst (Lyse-Therapie). Zur Behandlung zählt aber immer auch die Suche nach dem Ursprungsort der LE. Wie können Todesfälle durch eine LE vermieden werden? "Indem die Leute bei plötzlichem Schmerz im Brustkorb und bei Atemnot immer, aber auch immer einen Arzt rufen, am besten durch die 112", weiß Dierk Rulands. "Und indem auf unseren Notaufnahmen noch mehr nach internationalen Standards und Algorithmen gearbeitet wird — nach dem Motto: Was mache ich genau, wenn in welcher Situation was eintritt?", ergänzt Uwe Janssens.