Man könnte nun meinen, ich wäre in letzter Zeit schon häufiger in dieser Arztpraxis gewesen. Dem ist aber nicht so. Einen einzigen Termin zu einem ganz anderen Anliegen habe ich im 1. Quartal 2017 bei dem Düsseldorfer Orthopäden in Anspruch genommen. Trotzdem sagt Paul Kremer (Name von der Redaktion geändert), wäre das in dieser Praxis so üblich.

Dass sich ein Facharzt entscheidet, bei einem Kassenpatient nur ein einziges gesundheitliches Problem im Quartal zu behandeln, gehört zu den zahlreichen Unterschieden, die sich zwischen Kassen- und Privatversicherten auftun. Laut einer Untersuchung der Grünen müssen Kassenpatienten in NRW zudem durchschnittlich 27 Tage länger auf einen Termin warten als Privatversicherte. Hinzu kommen die Unterschiede in der Verschreibung von Heilmitteln: Kassenpatienten bekommen weniger und müssen etwa bei der Physiotherapie noch einen eigenen Beitrag leisten. Aber wie entstehen diese Unterschiede überhaupt?

21,77 Euro pro Patient und Quartal

"Das Problem ist, dass wir niedergelassenen Ärzte überhaupt keinen Handlungsspielraum haben", sagt Kremer, der seinen Namen lieber nicht nennen will, weil er sonst Probleme mit seiner Standesvertretung bekommen könnte. "Im 2. Quartal 2017 beispielsweise bekomme ich für einen Kassenpatienten 21,77 Euro. Egal, wie oft er in diesen drei Monaten zu mir kommt. Das ist finanziell ein echtes Problem."

Kommt ein Unfallpatient und braucht eine Röntgenaufnahme des Knies und des Handgelenks, bekommt Kremer 12,50 Euro — ebenfalls als Pauschale für alle Röntgenaufnahmen, die von dem Patienten im Laufe seiner Behandlung gemacht werden. "Diese Pauschale rechnet sich aber nicht, denn alleine die Anschaffung des Geräts ist sehr teuer, hinzukommen die Praxisräume, das Personal und die nötigen Materialien", sagt der Orthopäde.

Regelleistungsvolumen heißen diese Pauschalen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt werden. Sie wurden 2009 im Rahmen der Gesetzesreform für die Vergütung von Vertragsärzten eingeführt. Wie hoch sie sind, hängt von der Summe ab, die die Krankenkassen den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland pro Quartal zukommen lassen.

Wo beispielsweise weniger Arbeitslose leben, haben die Kassen entsprechend auch höhere Einnahmen. Das höchste Honorar bekommen Ärzte deshalb meist in Baden-Württemberg und Bayern. Weil NRW zwei Kassenärztliche Vereinigungen hat (Nordrhein und Westfalen-Lippe), entstehen hier zusätzlich regionale Unterschiede. So erhält ein Orthopäde in Dortmund nicht 21,77 Euro, sondern 29,43 Euro pro Patient im Alter von 6 bis 59 Jahren pro Quartal.

Das verdienen Fachärzte in NRW pro Kassenpatient und Quartal:

Ähnliche Quartalspauschalen gibt es für Leistungen wie EKG, Röntgenaufnahmen, Impfungen und für Heilmittel wie Physiotherapie. Kommt der Arzt über sein Quartalsbudget, wird die Leistung niedriger vergütet. Um bei dem Beispiel Röntgenbild zu bleiben, würde er dann nicht einmal mehr die vollen 12,50 Euro bekommen.

"Für mich bedeutet das, dass ich um wirtschaftlich zu arbeiten, bei jedem Patienten überlegen muss, welche Maßnahmen ich ihm verordne. Denn es könnte sein, dass im selben Quartal noch jemand zu mir kommt, der die Leistungen dringender braucht", sagt Kremer. Als erstes bekommen diese Politik die jüngeren Patienten zu spüren, dann beginnt das große Abwägen. "Durch das viele Sitzen beispielsweise habe ich immer mehr Patienten mit Problemen in der Halswirbelsäule. Ich kann aber nicht jedem etwas dafür verschreiben, weil das mein Budget sprengen würde", sagt Kremer. Manchmal verdirbt ihm diese Situation die Lust an seinem Job.

Mehr Behandlungen bei weniger Budget

Aber nicht nur Ärzte sehen ein Problem in diesem System. Auch die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein räumt ein: "Es entsteht hier eine große Lücke, weil der Behandlungsbedarf in Deutschland steigt, aber die Summe, die für die Behandlungen zur Verfügung steht, endlich ist", sagt Sprecher Christopher Schneider.

Die Folge: Immer mehr Ärzte zweifeln an der Wirtschaftlichkeit ihrer Praxis und lassen sich Strategien einfallen, das Defizit auszugleichen. Nur ein Anliegen pro Kassenpatient in drei Monaten gehört ebenso dazu wie das Schließen der Praxis zum Ende des Quartals. "Wir machen das nicht, aber das gibt es häufiger, dass Ärzte die letzten Wochen im Quartal Urlaub nehmen, um keine Patienten mehr behandeln zu müssen", sagt Kremer.

Außerdem bekommen Kassenpatienten oftmals erst nach langer Wartezeit einen Termin. Dann nämlich, wenn der Arzt wieder an ihnen verdienen kann. "Wir müssen 20 Wochenstunden für Kassenpatienten vorhalten und ein paar Stunden für Notfälle", sagt Kremer. "Die restliche Zeit können wir dann eben auch Privatpatienten anbieten, und das ist für uns überlebenswichtig."

450 Arztpraxen in NRW haben die Grünen für eine Untersuchung zum Thema Wartezeiten angerufen, einmal als Kassenpatient und einmal als Privatpatient. Hier die Unterschiede nach Stadt, Versicherung und Zeit:

Denn die Rechnungen für Privatpatienten fallen deutlich höher aus als jene für Kassenpatienten. "Wir haben das analysiert und festgestellt, dass die Rechnungen durchschnittlich um das 2,3-fache höher liegen als die der gesetzlich Versicherten", sagt Anke Walendzik, Gesundheitsökonomin vom Essener Forschungsinstitut für Medizinmanagement (EsFoMed).

So setzt sich das Einkommen von Ärzten zusammen

Damit nicht genug: Alle Maßnahmen werden zudem als Einzelleistungen verbucht, der Arzt kann also jedes EKG und jede Spritze einzeln abrechnen. Pro Röntgenbild von Handgelenk und Fußknöchel bekäme ein Orthopäde deshalb laut Gebührenordnung von einem Privatpatienten 46,16 Euro. "Das ist für den Arzt natürlich gut, gleichzeitig kann dieser Anreiz aber auch dazu führen, dass Ärzte zu viele Maßnahmen verschreiben", sagt Walendzik.