Kostenerstattung im Gesundheitswesen: Gesetzlich versichert, privat behandelt

zuletzt aktualisiert: 24.05.2004 - 08:46

Düsseldorf (rpo). Seit In-Kraft-Treten der Gesundheitsreform sind die Patienten verunsichert. Auf der anderen Seite fühlen sich die Ärzte zunehmend ausgebeutet. Daraufhin werden die Ärztevereinigungen aktiv, allen voran die Kieferorthopäden.

Bei ihnen können die Patienten zwischen der Abrechnung der Behandlung auf Kassenkarte oder dem Modell der Kostenerstattung wählen. Dies hilft den Kieferorthopäden vor allem bei der Lösung ihrer finanziellen Probleme, werfen ihnen Verbraucherschützer vor.

Bei der Kostenerstattung rechnen die Patienten die ambulanten Behandlungen direkt mit dem Kieferorthopäden ab und reichen dann die Rechnungen bei ihrer Krankenkasse ein. "Wir begleichen die Rechnung dann nach dem üblichen Kassensatz. Zusätzlich erheben wir noch eine Verwaltungsgebühr", erläutert Marieke Rabe vom IKK Bundesverband aus Bergisch Gladbach. Und die kann je nach Kasse zwischen fünf und zehn Prozent des Rechnungswertes betragen. "Wer Kostenerstattung wählt, muss sich auch im Klaren sein, dass die Ärzte nach dem Privat-Tarif abrechnen dürfen", gibt Wolfgang Schuldzinski von der Verbraucher Zentrale NRW zu bedenken, "die Kasse aber zahlt nur den gesetzlichen Tarif."

Wenn Ärzte direkt mit den Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen, geschieht das nach einem genau festgelegten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und einem Kopfpauschalensystem. Bei der Privatabrechnung bleibt dem Arzt eine Kalkulations-Spanne vom 2,3 bis zum 3,5 fachen Gebührensatz, außerdem ist er von der Budgetierung entbunden, die ihm bei der Abrechnung mit Krankenkassen zu schaffen macht.

So gesehen ist die Abrechnung auf Kostenerstattung für die Mediziner natürlich lukrativer, räumt Wolfgang Schuldzinski, Gesundheitsexperte der Verbraucher Zentrale NRW ein. "Das darf aber nicht auf Kosten der Patienten geschehen." Und das tun in seinen Augen die Kieferorthopäden zur Zeit sehr massiv. Rund 50 Fälle zählen die Verbraucherschützer allein aus dem Bereich Nordrhein. Von ihrem Arzt fühlen sich die Betroffenen in die Kostenerstattung gedrängt, von ihrer Kasse nicht richtig aufgeklärt. Schuldzinski rechnet im Laufe des Jahres mit weit mehr Beschwerdefällen. "Die Ärzte versuchen die Patienten zum Teil damit zu ködern, dass sie ihnen nahe legen, dass die Behandlung auf Kassenkarte schlechter sei. Das stimmt nicht. Die Ärzte kriegen nur weniger Geld für die gleiche Leistung", stellt der Düsseldorfer Verbraucherschützer klar.

Das kann für die Patienten teure Überraschungen mitbringen. So können Kieferorthopäden für das Einbringen einer festen Klammer privat den 2,3 fachen Gebührensatz berechnen. Die gesetzlichen Kassen erstatten aber nur den 1,7 fachen Satz. Auf dem Differenzbetrag bleibt der Patient sitzen. Der Vorsitzende des Ärztevereins Mettmann e.V., Hans-Peter Meuser, rät den Patienten deshalb, nicht ohne Restkostenversicherung in die Kostenerstattung zu gehen. "Da die Abrechungssysteme so grundverschieden sind, kann man keinen exakten Betrag nennen, auf denen die Patienten sitzen bleiben. Fest steht, dass sich dieser zwischen 30 und 70 Prozent einpendeln kann", gibt der Allgemeinmediziner zu bedenken. Viele Privatversicherer haben sich deshalb mit den sogenannten Restkostenversicherungen gerüstet. Diese sollen den Differenzbetrag abdecken. Andernfalls können schöne Zähne schnell zum Luxus werden.