Analyse Prostata: Wann darf man warten, wann muss man handeln?
Düsseldorf · Gastbeitrag Immer wieder ist die Bestimmung des PSA-Werts umstritten, die als Möglichkeit zur Früherkennung eines Prostatakrebses gilt. Moderne Studien zeigen, dass ein erster Basis-Wert bereits mit 45 Jahren sinnvoll ist. Er ist die Grundlage für alle weiteren Untersuchungs-Intervalle.
Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern und die dritthäufigste Todesursache. Die seit 1971 von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlte Untersuchung zur Früherkennung besteht aus einem Abtasten der Prostata durch den Enddarm. Der Tumormarker PSA wird nicht bezahlt. Inzwischen weiß man, dass die alleinige Tastuntersuchung Frühformen des Prostatakrebses nicht entdecken kann und als Vorsorgeuntersuchung ungeeignet ist.
Andererseits weiß man aber auch, dass eine Blutentnahme zur Bestimmung des Tumormarkers PSA viel unnötige Diagnostik und manchmal auch Therapie nach sich zieht, weil der Tumormarker nicht nur bei Prostatakrebs, sondern auch bei Entzündungen und der häufigen gutartigen Prostatavergrößerung verändert ist. In den letzten 20 Jahren gab es mehrere größere Studien, um den Wert des PSA in der Früherkennung zu bestimmen. Befürworter und Gegner des PSA-Tests haben ihre Position jeweils mit einer eigenen Interpretation der Studien belegt. Nun kann man aber durch aktuelle Analyse einer großen Studie (ERSPC, 162.000 Männer) nach 13 Jahren Laufzeit ziemlich genaue Schlussfolgerungen ziehen: Diese europäische Studie zeigt einen Überlebensvorteil von 20 Prozent für das PSA-Screening. Es wurden 1300 mehr Prostatakarzinome durch PSA erkannt, und 190 Männer weniger sind an Prostatakrebs gestorben. An diesen Daten wird sich nichts Wesentliches mehr ändern.
Für den ratsuchenden Mann, der wissen will, ob er durch eine PSA-Bestimmung ein für ihn gefährliches Prostatakarzinom verhindern oder zumindest rechtzeitig genug entdecken kann, werden nun spezielle Ratschläge notwendig, die durch den Urologen individuell erstellt werden können. Die regelmäßige PSA-Untersuchung sollte nicht bei allen Männern ab 45 Jahren durchgeführt werden, sondern nur, wenn individuell eine Vorsorgestrategie besprochen wird. Ein Basis-PSA-Wert im Alter von etwa 45 bis 50 Jahren ist die Grundlage jeder Empfehlung.
Hintergrund für die Bestimmung des PSA-Werts in diesen jungen Jahren ist, dass der PSA-Wert so gut wie nicht durch ein gutartiges, normales Drüsenwachstum beeinflusst ist, wie dies bei Männern über 55 Jahren der Fall wäre. Damit sind PSA-Erhöhungen im Alter von 45-50 Jahren wesentlich verdächtiger als bei älteren Männern. Über 90 Prozent der jungen Männer können danach beruhigt nach Hause gehen und müssen nach jetzigem Kenntnisstand erst fünf Jahre später den Wert wiederholen. Bei diesen unter 50 Jahre alten Patienten liegt der PSA-Wert unter 1.5 ng/ml (Nanogramm pro Milliliter).
Die vom Labor angegebenen Normalwerte für das PSA (meist kleiner als vier ng/ml) sind für den einzelnen Patienten nicht aussagekräftig. Der PSA-Wert ist sehr deutlich mit der Größe der Prostata verbunden, Bei einer kleinen Drüse kann auch ein Karzinom vorhanden sein, wenn der Wert innerhalb von ein bis zwei Jahren etwa von 1,5 auf 3.0 ng/ml ansteigt; formal liegen beide Werte im Normalen. Bei großen Drüsen (60-80 Milliliter gegenüber einer Normalgröße von 25 Millilitern) und in einem Alter von 65 Jahren kann der Wert häufig zwischen vier und fünf ng/ml liegen, und es findet sich kein Prostatakrebs.
Die Interpretation des PSA-Werts durch den Fachmann ist entscheidend und beinhaltet Prostatagröße, Alter, Vorerkrankungen und auch die familiäre Belastung. Männer mit einem Vater oder Bruder, die an Prostatakrebs früh verstorben sind, tragen ein mindestens 20-fach höheres Risiko als Männer ohne diese Familienanamnese. Nur bei zehn Prozent der Männer im Alter von 45-50 Jahren findet sich ein Wert, der über 1.5 ng/ml liegt. Diese Werte werden als verdächtig, Werte über 3.0 ng/ml als pathologisch angesehen, obwohl die Grenze willkürlich gewählt ist.
In jedem Fall wird bei Männern mit Werten über 3.0 ng/ml eine Diagnostik empfohlen. Vor jeder Diagnostik muss der PSA-Wert aber wiederholt werden, weil er nur bei 60 Prozent verlässlich erhöht ist. Diese Doppelbestimmung ist die Grundlage für eine weitere Abklärung. Diese bedeutet nicht in jedem Fall eine Gewebsentnahme, sondern in der modernen Früherkennung würde man bei diesen Männern ein spezielles Magnetresonanzverfahren ("Kernspin", MRT) einsetzen, das die Drüse beurteilen kann.
Durch diese Strategie werden die früh auftretenden gefährlichen Prostatakarzinome meist rechtzeitig erkannt, und es wird außerdem verhindert, dass ein ratsuchender Mann einer unnötigen und belastenden Diagnostik ausgesetzt wird. Wenn es dann tatsächlich zur Diagnose eines Prostatakrebses kommt, der sich noch in einem Frühstadium befindet, können in Deutschland alle Betroffenen an der großen Prefere-Studie teilnehmen (www.prefere.de), die garantiert, dass die jeweilige Therapie ausreichend besprochen wurde und gleichzeitig prüft, ob die Operation oder Strahlentherapie, aber auch das mögliche aktive Abwarten fachgerecht durchgeführt werden.
Mit diesem Vorsorgekonzept und einer von allen Krankenkassen unterstützten Prostatastudie verfügt Deutschland aktuell über die weltweit modernste Form der Früherkennung und Therapie.
Prof. Peter Albers ist Direktor der urologischen Universitätsklinik Düsseldorf und Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft.
